Pendaftaran Anggota Baru | Keanggotaan

Formulir Pendaftaran Anggota Baru PDSI Gresik

Pendaftaran Anggota Baru Periode April – Juni 2025 RESMI DIBUKA. Isi formulir di bawah ini dengan lengkap dan benar. Setelah dikirim, permohonan Anda akan diverifikasi oleh Sekretariat PDSI Gresik dalam 3–5 hari kerja.

Formulir Pendaftaran Online

Permohonan pendaftaran Anda telah berhasil dikirim. Nomor referensi: . Tim kami akan menghubungi Anda melalui email dalam 3–5 hari kerja untuk konfirmasi lebih lanjut.

Terjadi kesalahan saat mengirim formulir. Silakan coba kembali atau hubungi sekretariat.

A. Data Identitas Pribadi

Gelar Depan

Gelar Belakang

Nama Lengkap (tanpa gelar) *

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Isi sesuai KTP yang masih berlaku, 16 digit angka tanpa spasi atau tanda baca.

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Alamat Domisili Saat Ini *

Kabupaten / Kota *

Kode Pos

B. Data Profesional

Nomor STR (Surat Tanda Registrasi) *

Tanggal Berlaku STR Sampai *

STR harus masih aktif / berlaku untuk dapat mendaftar sebagai anggota.

Bidang / Spesialisasi *

Instansi / Tempat Praktik Utama *

Jenis Keanggotaan yang Diajukan *

Komisariat Kabupaten / Kota *

C. Kontak

Alamat Email Aktif *

Email ini akan digunakan untuk konfirmasi pendaftaran dan komunikasi resmi.

Nomor Telepon

Nomor WhatsApp Aktif *

D. Keterangan Tambahan

Catatan / Informasi Tambahan (opsional)

E. Pernyataan & Persetujuan

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya isi di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya bersedia mengikuti ketentuan AD/ART PDSI, mematuhi Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI), dan memenuhi kewajiban iuran anggota secara rutin. *

* Wajib diisi

Langkah Selanjutnya Setelah Pengiriman Formulir

Tahap	Proses	Estimasi Waktu
1	Formulir diterima dan masuk ke sistem pendaftaran PDSI Gresik	Otomatis
2	Sekretariat memverifikasi kelengkapan dan keaslian dokumen yang dilampirkan	3–5 hari kerja
3	Email konfirmasi dikirim ke alamat yang didaftarkan beserta tagihan iuran pertama	Setelah verifikasi
4	Pembayaran iuran pertama dikonfirmasi dan nomor anggota diterbitkan	1–2 hari kerja
5	Kartu Tanda Anggota (KTA) digital dikirimkan via email dan tersedia di portal untuk diunduh	1 hari kerja

Status Pendaftaran

DIBUKA
April – Juni 2025

Iuran Keanggotaan

Anggota Biasa
Rp 600.000 / tahun

Anggota Muda
Rp 300.000 / tahun

Anggota Luar Biasa
Rp 1.200.000 / tahun

Kontak Keanggotaan

WA: 0812-xxxx-xxxx

Email: [email protected]